晚期内痔环状脱垂和环状混合痔，又称脱肛性内痔和花圈痔，原多采用改良环切术或分段外切内扎法治疗，效果不够理想。王庆林中医世家经过几十年的临床总结，采用连环结扎术及外翻缝扎压缩术治疗上述疾病，效果满意，现分述如下。
一、王氏连环结扎术
1.手术方法患者侧卧位或截石位，采用鞍麻或局麻，使肛门括约肌充分松弛，痔核全部脱出暴露，查清痔核与肛管周围组织的关系，找出齿线位置，设计好连环结扎的顺序及针数。一般从前后中或母痔间痔核凹陷处开始第一环扎，按顺时针方向进行，用痔核钳在齿线上03cm处平行钳夹环状痔块，适度牵拉提起，用10号黑色粗线，双线长约60～70cm，在痔核钳下由齿线上缘穿入，从痔核底部穿出，抽线留线头约6～7cm，挑用一单线头抽拉，在痔间沟处打结，扎紧后剪断线，留05cm线头完成第一环扎。再持原针线，顺时针间隔约12cm左右，由痔核基底部（高位）进针，从齿线上缘穿出，勿将打结后剪断的线头带出，留在肛内侧，找用原双线未结扎线端，抽拉后在内痔齿线处（低位）结扎，扎紧剪留03cm线头，即完成第二环结扎。按照原针线顺序，间隔1cm左右由齿线上缘穿入从痔底部穿出，用留在肛内结扎第一环剪留的线端抽拉找出带针方同一侧线，在痔核基底部（高位）结扎，剪留03cm线头即完成第三环结扎。最后将线头抽带入肛内侧，留约6～7cm，以便结扎第四环。此时可平行环状移动痔核钳夹内痔，仍持原针线由内向外在痔核下穿出，如同第二针手术法，在齿线（低位）上线处结扎第四环，第五针同第三针，一针一环，内一结外一结，环环相连，连续不断环扎全部内痔。被扎内痔因缺血呈紫色萎缩状态。此时在痔核内注入硬化剂（如1∶ 1消痔灵注射液）之后，用血管钳压挤压缩后剪去大部分痔组织，挤去残痔中的余血，检查有无渗血。如有红肿渗血，补扎一结。检查完消毒后敷上消毒凡士林纱条或粘附有化腐生肌散的药捻置入肛内，还纳残痔，外用敷料胶布丁字带固定。
环形混合痔手术时，先将内痔部分行环扎后，外痔部分做2～4处放射状剪口至齿线以下，勿损伤齿状线，剥离剔除曲张痔静脉丛，切除多余皮赘，尽量保留肛管皮肤组织，使切除面呈放射形缝状吻合。用4号丝线间断缝合1～3针，如创面较大，可留1～2处不缝合，任其修复生长上皮，防止肛门狭小，并方便引流，敷以药捻或油纱条给以包扎。其正确的结扎方式与错误的结扎方式见下示意图。
2.术后情况分析处理术后常规给以抗感染、止血、润肠通便之药物，预防感染、出血及便秘。
疼痛：术后病例均有不同程度疼痛，患者自觉坠胀、跳痛。这是术后创伤引起的，可酌情给去痛片或安定即可缓解，勿用杜冷丁。环扎术在齿线上系植物神经无痛区进行，外痔切缝者较明显，第一晚部分病人因痛休息差，第二夜即可入睡。小便困难或尿闭均系暂时性，所做病例均未行导尿术，一般经诱导或热敷，松解包扎固定或拔出药捻后即可自行排尿。出血：术后无原发性出血，四天以后因痔核开始坏死脱落排便时会出现少量出血，用消痔灵注射压缩后几乎无出血情况。术后为预防脱落期出血，同时给止血剂及抗菌素，并减少便次和便秘久蹲，便后清洗后敷药等可减少出血的发生。水肿：水肿问题在临床上常见于分期处理一侧或一部分后，未手术部分会明显肿胀或发生水肿、疼痛。而一次性全部处理后几乎不发生水肿。可能是痔核间交通支回流完全阻断，痔静脉丛的充血、扩大、曲张。因此说连环结扎法是一种根治痔疮最有效的方法之一。
3.讨论结扎疗法是祖国医学中治疗痔疮的宝贵遗产之一，早在宋朝《太平圣惠方》一书中，就有“用蜘蛛系缠系痔不觉落”的记载，明代《外科正宗》卷三中有煮线方介绍“用线一根，大患者二根双扣系于根蒂，两头留线，日渐紧之……，轻者十日，重者十五日，必枯萎，用珍珠散收口妙。”直至目前，结扎疗法仍为治疗痔疮的重要方法之一，有适应范围广、疗效显著、远期效果好、方法简便、无后遗症等特点。根据祖国医学传统结扎疗法的原理，60年代初中西医结合又发展出痔胶圈套扎疗法。
治疗晚期环状内痔和环状混合痔，有改良用软木圆塞或固定器，或者代之以长10cm、直径4cm的纱布卷环切，但并发后遗症较多。王庆林先生于1958年研究设计出连环结扎术，类似环切术，扎除全部痔组织，处理彻底，疗效极佳，无后遗症，且复发率极小。在环扎术中内痔虽大，但仅以针眼相切连接，扎后又注射消痔灵，出血极少，结扎面小，扎除痔底创面呈一环线，各环间粘膜如犬齿状，有利于粘膜修复生长。结扎“以线代刀”，缓慢割除痔核，粘膜下血管易栓塞，一周左右残核坏死，随线一同脱落，留下浅表创面很快完全愈合。而此前采用“环切术”或分段点形结扎术、分段外剥内扎术等方法，前者操作复杂，并发后遗症多，后者结扎与肛管呈纵形，损伤齿线肛管上皮较多。使用连环结扎术，内痔的结扎线在齿线以上，呈环状；外痔切除剥离赘皮至齿线以下，放射状缝合，保留肛管皮肤及齿线组织较多，避免了粘膜外移、排便感觉失禁等不足。因分扎环多，大约8～12环，术中伸入二指不影响肛门括约功能，外痔部分仅限切除多余赘皮及剥离曲张静脉团。晚期病人肛门也较松弛，愈合后不会造成狭窄，
此术结合应用消痔液，防止术后出血，效果明显，提高了疗效。在结扎中，若线过短不够用时，用“同眼带线法”，即将线穿在带针的线中，贯穿痔基底时一并带过去，取针穿上即可继续进行连环结扎。结扎术中注意宜紧不宜松，勿用力过猛将线扯断。紧线时轻轻放松痔钳，打结后，再钳夹，以便扎紧痔核。扎环不宜太小，以免影响排便、肛门狭小。术前须排净大便或清洁灌肠，术后减少大便次数，控制1～2天一次。忌扎线过早脱落而造成出血。大便后清洁创面，注入消炎生肌膏3～5g或上化腐生肌散药捻，包扎即可。外痔切除后敷止血生肌散包扎。如系小皮赘或轻度静脉曲张外痔可不必手术，随内痔扎除后会逐渐消失。
综上所述，我们认为王氏连环结扎法是一种理想的一次性彻底治痔术式，条件要求简单，操作容易。只要技术操作正确，护理、饮食、药物配合得法，即可避免并发症和后遗症的发生。1965年11月王庆林先生代表陕西到重庆参加全国中医痔瘘研究经验学术交流会议，在重庆市第一中医院痔瘘科亲自表演了他的连环结扎法和混合痔割扎法，受到高度赞扬。“连环结扎法”曾被邀请参加1966年4月举行的全国痔瘘成果鉴定会议。
二、外翻缝扎压缩术
我们在治疗Ⅲ期内痔和环状混合痔时，在沿用王庆林主任医师连环结扎术的基础上，设计了一种新术式——间断外翻（褥式）缝扎消痔液压缩术，效果理想。该术式具有两种术式的优点，即一次性去除痔核，又可预防肛管狭窄、排便困难及并发水肿和出血等问题，是一种比较先进的结扎术式，现介绍如下。
1.手术方法在局麻下，充分暴露痔核，仔细观察其形态并计算间断缝扎针数。随后用痔钳与齿线平行钳夹痔核至基底部，将中号圆针穿上10号粗丝线，用持针器将其由外向内贯穿于被钳夹的痔核根部，距钳下约03cm，便于结扎紧。勿穿过深，伤及肌层和血管，以免引起痉挛性疼痛或出血等。然后由内向外距针眼约1cm处向外穿出，距出针眼略宽约12cm，针脚呈外大（宽）里小（窄）。环状痔外围大于内围，单线在痔核基底部拉紧打结，剪留线头约05cm。然后在距结扎处间距约05cm，以同样方法进行外翻（褥式）缝扎。如果痔核巨大，又呈半环状，需另用痔钳钳夹或顺移痔钳依次按设计缝扎，待全部缝扎后，去除痔钳，用中号弯血管钳钳夹缝扎线上01cm，夹紧后痔核内注入压缩剂或消痔灵，使其痔核充盈后，再用多把血管钳排列挤压痔核，呈灰黑色薄片状后剪除。消毒后，用化腐生肌散药捻包扎，用人字形胶布固定。每次便后换药，消毒创面，肛内用化腐生肌散药捻至痊愈。
2.典型病例崔某，女，46岁，已婚，陕西省水土保持局会计，病案号7708，1997年6月3日初诊。主诉为便秘、肛门脱出肿物4年余，肛门肿痛便血6个月。患者体弱，患有系统性硬皮病8年。现颈膝肘关节活动受限，手指关节变形，不能活动。曾在北京硬皮病研究所治疗四个多月。患痔疮四年，四年前无诱因经常便秘，每2～3日一次，便后脱出包块，逐渐长大。初起在肛门左侧有蚕豆大小多个包块，一年前增大，如核桃大小，不易还纳，虽经热敷涂药后好转，但每便后仍需手送还纳。半年前迅速长大，在肛门左侧呈肾形肿块脱出，长约7cm，宽约3cm，厚约2cm，呈暗褐色，左中处有约1cm×02cm糜烂面，触之稍硬，胀如泡状，有弹性。舌淡苔薄，脉沉细。化验Hb：95g/L；WBC：12×109/L；N：075；L：025；PC：165×109/L；出血时间：1′30″；凝血时间：2′；尿、粪正常。胸透心肺无异常，心电图提示窦性心动过缓。入院后按痔科常规处理，内服中药，以赵炳南硬皮病经验方和抗感染治疗。于6月24日在局麻下，取侧卧位，使用间断外翻缝扎消痔液压缩术治疗，术后仍按痔科常规治疗，第六天所结扎痔核及缝线随大便全部脱落，无渗血情况。仅在术后当天肛门疼痛，给杜冷丁50mg肌注后即消失，两周后手术创面愈合。切除组织经陕西省中医药研究院病理科诊断为肛管外痔，标本号为：9700367.
3.讨论本术式汲取连续环扎术及齿形分段结扎术的特点，又汲取了压缩治疗法的优点，对于肾形或轮胎状痔核尤为适用。由于术中间断缝扎后，又用消痔灵挤压切除多余的痔块，达到了一次性手术根治的目的。其结扎蒂端呈齿形交错，不在一个平面上，各蒂之间痔核经挤压后切除，其创面呈吻合状，结扎蒂如间断缝合一样。缝扎处造成人为的张力，而未缝合处无张力。连续环扎术后容易因结扎造成排便困难，肛管形成狭状愈合，增加术后出血、水肿、痉挛等并发症的发生机率。因其痔疮形如轮胎或肾形，没有明显痔核界线，而晚期混合痔、内痔均可按母痔区别划分，但外痔部分多呈圆形或半环形，痔间沟隆起较高或不清，如用分段齿形结扎法所留的桥呈孤立的薄赘片状，容易发生肿痛，仍需二次修除。采用本法，二者优点兼而有之，即一次性手术，间断部分又有减压、引流、防止水肿、降低手术部位肛门皮肤张力，防止肛管狭窄等特点。又经消痔灵压缩，不但能起到坏死部分痔疮的作用，又可起到预防出血的目的，此方法较环切术简便。因先缝扎后压缩，切除多余痔块，术中无创面，故出血极少或不出血，结扎线与坏死的残痔大约一周左右即可全部脱落。以线代刀，缓慢切割痔核，“药线日下，劈处即补”。缓慢的切割，使粘膜皮肤内的切割线下小血管栓塞，防止出血，创面逐渐修复愈合。该法既可起到结扎作用，又能达到间断缝合的目的。间断处无结扎线，但在结扎线脱落时也基本愈合，避免了出血和结扎后造成医源性的肛门紧张（狭窄），而致排便困难的后遗症。
结扎术操作要有一定的技巧和经验，还要有明确的局部解剖知识及痔核界线，才可预防术后并发症的发生。随着现代科技发展，虽然使用了红外线、电子、微波、激光等仪器，但仍不能完全替代结扎术的疗效。我们认为，本方法操作简便，是结扎术的又一进展，有较多的优点，但目前尚存在术后疼痛的问题。我们将继续观察研究，以便使结扎术更加完善。
